Chirurgie veineuse

Son but est de traiter les maladies veineuses. En fait dans plus de 90% des cas elle concerne l’Insuffisance Veineuse Chronique I.V.C. des membres inférieurs responsable des varices. Celles-ci sont dues à une dilatation et un allongement des veines superficielles avec altération de leurs parois et existence d’un reflux en position debout.

Les veines des membres inférieurs :

On distingue deux réseaux veineux.

Un Réseau de veines profondes, situé au milieu des muscles, au contact des artères, il assure 90% du retour veineux.

Un Réseau Veineux Superficiel accessoire, qui draine la peau et le tissu sous-cutané et qui n’est responsable que de 10% du retour veineux. Ce dernier s’organise autour de deux collecteurs principaux à chaque jambe.

La Veine Saphène Interne ou grande saphène qui chemine à la face interne de la jambe et de la cuisse depuis la cheville jusqu’au pli de l’aine où elle rejoint le réseau profond en décrivant une crosse.

La Veine Saphène Externe ou petite saphène, située à la face postérieure de la jambe ; elle s’étend de la cheville jusqu’à sa crosse au niveau pli du genou (creux poplité).

Les Veines Perforantes sont des sortes de barreaux d’échelles qui relient les deux réseaux en traversant les muscles.

Les veines des membres inférieurs sont munies de valvules, espèce de clapet orientant le flux sanguin du bas vers le haut et de la superficie vers la profondeur et empêchant le reflux.

Le système veineux assure le retour du sang vers le cœur. Ce dernier dépend de nombreux mécanismes.

  •  Ecrasement de la plante du pied et de la semelle veineuse.
  •  Contraction des muscles du mollet, « le deuxième cœur ».
  •  De la respiration, la pression intra-thoracique devient négative lors de l’expiration.
  •  De la pompe cardiaque.
  •  Et donc des valvules qui empêchent le reflux.

La pression veineuse à la cheville est de 10mmHg allongé et de 80mmHg en position debout. Lorsque les valvules sont détruites il existe un reflux du sang de haut en bas qui va dilater et abimer les veines superficielles.

Les varices :

1.     On n’a pas encore de certitude sur la ou les causes réelles des varices mais elles sont cinq fois plus fréquentes dans les pays développés.

Par contre on connait les facteurs prédisposants comme:

-       L’hérédité. Le risque d’avoir des varices est de 20% si aucun des parents n’est atteint. De 50% si un parent est porteur de varices. Et de 90% s’il y a présence de varices chez les deux parents.

-       L’âge. Il y a 3 fois plus de variqueux à 70 ans qu’à 30 ans et on dénombre 70% de variqueux après 60 ans.

-       Le sexe. Les varices sont plus fréquentes chez la femme.

 Et des facteurs favorisants dont :

-       L’obésité et/ou la prise de poids rapide qui entrainent sédentarité et fonte musculaire.

-       Le travail en position debout ou assise prolongée surtout dans une ambiance chaude et humide avec piétinements. (Vendeuses, serveuses, hôtesse de l’air.)

-       Certains sports.

-       Les troubles de la statique du pied: pied plat ou creux.

-       La grossesse qui entraine des modifications hormonales et une compression des veines du petit bassin.

Ont aussi été invoqués : La constipation chronique, les vêtements trop serrés, l’utilisation de chaussures inadaptées: talons trop hauts ou bottes fourrées, certaines habitudes de vie comme la consommation de tabac d’alcool ou une alimentation trop épicée, et encore les traumatismes thermiques: sauna, hammam, épilation à la cire chaude, exposition prolongée au soleil.

2.     Souvent il y a peu ou pas symptômes.

Les signes cliniques sont plus fréquents en été ou lors des périodes menstruelles. A type de jambes lourdes surtout en fin de journée, d’œdème de la cheville, de fourmillements, de prurit, de crampes, volontiers nocturnes voire d’impression de jambes chaudes. On peut retrouver aussi des phlébalgies (douleurs sur les trajets variqueux) ou une vraie claudication veineuse.

Les problèmes esthétiques sont parfois au premier plan.

Quelquefois on retrouve une insuffisance veineuse pelvienne qui associe un syndrome de congestion pelvienne avec douleurs et pesanteurs pelviennes, dyspareunies, mictions impérieuses et des varices vulvaires ou de la racine de la cuisse.  

3.     Le diagnostic :

Il est essentiellement clinique et va permettre une classification des malades (CEAP). Il comprend un interrogatoire précis recherchant les antécédents notamment familiaux, les facteurs favorisants, les différentes plaintes du patient et les pathologies associées. Et un examen complet, toujours bilatéral, de face, de dos et de profil, debout puis couché, déshabillé depuis la taille jusqu’aux pieds.

Les examens paracliniques sont essentiellement représentés par l’échodoppler veineux. En cas d’insuffisance pelvienne on demandera une phléboIRM

4.     En l’absence de traitement l’évolution se fera vers les complications qui peuvent être:

 

Cutanées:

  • Œdème.
  • Dermite : ocre ou atrophique.
  • Hypodermite : placard rouge, inflammatoire, douloureux.
  • Eczéma variqueux avec lésions de grattage.
  • Ulcère : perte de substance cutanée, peu douloureuse, malléolaire interne à la cheville créant une cavité laissant apparaitre le derme.

Hémorragiques par rupture d’une dilatation variqueuse.

Thrombotiques. C’est la phlébite des veines superficielles qui donne une douleur aigue, localisée, avec un cordon variqueux devenu rouge et inflammatoire.

5.     Le traitement des varices (ou veines variqueuses). 

 

IL EST TOUJOURS MÉDICAL

On insistera sur le respect des règles hygiéno-diététiques avec surélévation des pieds du lit, douche froide sur les jambes, talons de 5cm, semelles si besoin.

Il faut éviter les vêtements trop serrés. Faire attention à la chaleur, au tabac, à l’alcool…. Et privilégier les sports type : marche, footing, natation, vélo, ou aquabiking.

Il comprendra aussi une contention par chaussette, bas ou collant de classe adaptée et parfois des massages drainages lymphatiques manuels. Il peut être utile de prescrire des veinotoniques à visée antalgique, toujours en cure courte.

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

Les indications dépendent du stade de la maladie et du terrain.

Les techniques chirurgicales sont nombreuses depuis l’éveinage classique avec crossectomie et stripping, jusqu’aux phlébectomies et aux ligatures des perforantes en passant par toutes les techniques d’endoéveinage thermique. La sclérothérapie peut être utile, seule ou associée à la chirurgie. Dans le cas des varices pelviennes on peut réaliser une embolisation par voie percutanée exclusive.

 La méthode thermique ou endoéveinage.

Par laser endoveineux ou radio fréquence, elle entraine une destruction de la veine sous l’effet de la chaleur. Elle donne de bons résultats immédiats avec plus de 90% d’occlusions.

Elle est réalisable sous anesthésie locale. Relativement indolore elle permet une reprise de travail plus précoce. Elle nécessite une contention post opératoire.

La crossectomie stripping.

Elle est surtout indiquée sur les grosses varices tronculaires de diamètre supérieur à 9mm avec de nombreuses tortuosités et/ou s’il existe un reflux important avec incontinence ostiale de la saphène antérieure, ou en cas de récidives après scléroses. Elle est réalisée en ambulatoire ou en hospitalisation courte, sous anesthésie générale ou anesthésie locorégionale.

Elle consiste, après marquage pré opératoire, en une déconnection de la veine saphène avec le réseau profond, c’est la crossectomie puis au stripping (ablation) de la veine. Dans les suites post opératoires il faut porter une compression pendant 1 mois. L

a marche est possible dès le lendemain mais pas le sport. L’arrêt de travail est habituellement de 8 à 15 jours. Les hématomes et douleurs post opératoires sont variables, les complications exceptionnelles.

La sclérothérapie chimique.

C’est une technique réalisée sous échographie avec de la mousse ou des produits sclérosants. En fonction des cas on l’utilise seule ou en complément de la chirurgie. Elle nécessite souvent plusieurs séances. Elle est contre-indiquée en présences de complications ou en cas de trop grosses varices.

 Les phlébectomies.

Elles sont réalisées sur les collatérales variqueuses et les réseaux non systématisés en complément d’un stripping, d’un endoéveinage ou seule en cas de varices isolées ou non systématisées.

L’embolisation des varices pelviennes.

Elle se fait sous sédation et anesthésie locale par voie percutanée. Elle est indiquée en cas de syndrome de pesanteur pelvienne.

 

6° Conclusions.

La maladie variqueuse est donc une maladie fréquente d’évolution chronique. Elle requière une prise en charge globale. Il faut toujours traiter les facteurs favorisants pour la réussite du traitement.

Le traitement chirurgical, « à la carte », nécessite une bonne expertise avec la prise compte de tous les paramètres et la connaissance de toutes les techniques. Enfin il est important de mettre en place un suivi post opératoire.

 

BEAUCOUP PLUS RAREMENT :

La chirurgie veineuse peut quelquefois concerner d’autres pathologies comme les thromboses veineuses profondes ou la carcinologie ou d’autres territoires, par exemple les membres supérieurs.

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